午前
午後

別記様式第4号（第7条関係）

事故報告書

(和暦)　　年　　月　　日

所属　　　　　　　　　　　
報告者　　　　　　　　　　　

1　発生日時(和暦)　　　年　　　月　　　日　　　　　　時　　　分

2　発生場所

3　事故発生の原因・状況

4　事故の処理内容

5　その他