別記様式第2号（第4条関係）
私有車出張使用許可申請書
(和暦)　　年　　月　　日
(旅行命令権者)　　　　殿
　　　　　　　　　　　
　所属　　　　 　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　 　
下記のとおり私有車を出張に使用したいので申請します。	
年月日	用務先及び用務内容	使用開始時刻	使用終了時刻	走行予定距離 
(実走行距離)km	
(和暦)　年　月　日
～　月　日	　	：	：	(　　　(＊2))	
(和暦)　年　月　日
～　月　日	　	：	：	(　　　(＊2))	
(和暦)　年　月　日
～　月　日	　	：	：	(　　　(＊2))	
(和暦)　年　月　日
～　月　日	　	：	：	(　　　(＊2))	
同乗者所属職名(学年)、氏名	（　　年）
　　　　　　　　　 	（　　年）
　　　　　　　　　  	（　　年）
　  　　　　　　　	
	（　　年）
　　　　　　　　　 	（　　年）
　　　　　　　　　  	（　　年）
　　　　　　　　　	
私有車を使用する理由　（要領第４条第２項　(　)第１号　(　)第２号　に該当）(＊3)
(同乗を必要とする理由) (＊4)	
車名	　	登録後の処分の有無	無有	
車両登録番号	　	現在の心身状態	適不適	
当該月の
使用予定回数(＊5)	回／月	保険適用の諾否(＊6)	諾　　　　否	

私有車出張使用許可書
旅行命令権者	決裁欄	申請のあった私有車の使用を許可しましたので通知します。
運転にあたっては、法令等を遵守し、安全運転に心がけること。
出張使用中に事故が発生した場合は、直ちに報告すること。

(和暦)　　年　　月　　日
（旅行命令権者）　　　　	
　	　		
(＊1)　出張終了後、出張報告書に本使用許可書を添付すること。
(＊2)　出張報告書に本使用許可書を添付する場合に、申請時に記載した走行距離に変更があった場合には、(　)に実走行距離を記載すること。
(＊3)　私有車の使用を必要とする理由として該当する項目に○印を記載すること。
(＊4)　学生を同乗させる場合は、実習等の授業科目名を記載すること。
(＊5)　当該月の使用予定欄は、当該月の出張使用予定回数／当該月を記載すること。
(＊6)　保険適用の諾否欄は、今回私有車を出張で使用した場合の保険適用の諾否を記載すること。