別記様式第3号（第6条関係）

私有車使用報告書

(和暦)　　年　　月　　日

(旅行命令権者)　　　　殿

所 属　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　

国立大学法人徳島大学職員の出張における私有車の使用に関する取扱要領第６条の規定に
基づき、下記のとおり報告します。
	
使用年月日	使用開始時刻	用務先	用 務 内 容	
実 走 行
距 離 km
	
	使用終了時刻				
(和暦)　年　月　日
～　　月　日	：				
	：				
(和暦)　年　月　日
～　　月　日	：				
	：				
(和暦)　年　月　日
～　　月　日	：				
	：				
(和暦)　年　月　日
～　　月　日	：				
	：				
 
	走 行 距 離	支払額 （円）	
	以上		未満		

走行経費
	□　　　０km	～	　　５０km	　　　　　３００	
	□　　５０km	～	１００km	６００	
	□　１００km	～	　１５０km	　９００	
	□　１５０km	～	２００km	１，２００	
	□　２００km	～	２５０km	１，５００	
	□　２５０km	～	３００km	１，８００	
	□　３００km	～	３５０km	２，１００	
	□  ３５０km	～	４００km	２，４００	
	□　４００km	～		２，７００	
	□　自己負担（支給を要しない）	
＊ 該当の走行距離等欄にチェックすること。