別記様式第1号（第3条関係）
旅行命令権者	決裁欄	　	登録許可番号	　	
　	　		許可年月日	(和暦)　　年　　月　　日	
			申請年月日	(和暦)　　年　　月　　日	
私有車出張使用登録申請書

国立大学法人徳島大学職員の出張における私有車の使用に関する取扱要領第３条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
　なお、私有車の使用に当たっては、取扱要領第５条及び第８条の規定を遵守します。
申請者	所属	　	氏名	　
　　　　　　　　　　　　　	
申請理由	　	
免許等	免許証交付年月日	(和暦)　 年  月  日	有効期間	(和暦) 　 年　  月  　日まで	
	3年以上の運転経験	有無	　	
	登録時の処分の有無	有無(過去3年間の免許停止以上の処罰)	
車両	車名	　	初年度登録年月日	(和暦)　年　月　日	
	登録番号	　	定員	　	
	検査証有効期間の満了する日	(和暦)　 年  月  日	　	
責任保険・共済	契約者名	　	
	会社名	　	証券番号	　	
	保険期間	(和暦)　年　月　日から	　	
		(和暦)　年　月　日まで		
任意保険	契約者名	　	
	会社名	　	証券番号	　	
	保険期間	(和暦)　年　月　日から	　	
		(和暦)　年　月　日まで		
	対人賠償保険金額
（無制限）	対物賠償保険金額
（無制限）	人身傷害補償特約保険金額
（3,000万以上）(＊1)	
	（　　　　　　　　）	（　　　　　　　　）	（　　　　　　　　）	
備考	　	
※ 申請に当たっては、自動車検査証(写)、各保険証券(写)、運転免許証(両面の写)を添付すること。
※ 車検を受けてから1年経過後の申請については、定期点検整備の関係書類の写を添付すること。
※ 太枠内は全て記載すること。
＊1 人身傷害補償特約保険は、必須要件ではないが付保しておくことが望ましいため記載すること。