別記様式第1号(第3条関係)
特別医療費患者承認申請書(外来・入院)　　	新規・継続　　
(和暦)　　年　　月　　日　	
徳島大学病院長　　　　殿
診療科名　　　　　　　　　　　　　
診療科長名　　　　　　　　　　　　
担当医名　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり申請します。
患者番号	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
患者氏名	　	男　女	大正	昭和	平成	令和	　　年　　月　　日生	
対象病名	　	
診療期間	　　(和暦)　　年　　月　　日　～(和暦)　　年　　月　　日	
本院の負担区分	①診療費の全額　②保険適用外診療の全額　③その他診療費の一部(　　　　　　　　)	
申請区分	A　教育に必要な症例	B　研究に必要な症例	C　その他の症例	
	1　臨床講義に協力
2　臨床実習に協力
3　その他(　　　　)	1　新しい治療法に協力
2　新しい検査法に協力
3　その他(　　　　)	1　感染症疑いのため
2　その他(　　　　)	
申請理由	□稀有または難治の症例
□稀有ではないが重要な症例
□その他(　　　　　　)	□難治疾患等の治療法の確立していない先端的治療
□保険請求対象外であるが診療上必要
□疾病判定、術後の治療効果を高めるための検査等
□その他(　　　　　　)	□感染症拡大防止のため、検査が必要
□その他(　　　　　　)	
負担範囲	　	　	　	
承諾	　このたび、貴院の特別医療費患者に関する制度の説明を受け、十分に理解しましたので、特別医療費患者として診療を受けることを承諾します。
　なお、診療を通じて医学・歯学の教育及び研究に協力します。
　(和暦)　　年　　月　　日

　患者氏名

　(親権者等氏名)	
※病院長がやむを得ないと認めるときは、特別医療費患者等の承諾を不要とする。