別記様式第2号(第8条関係)
特別医療費患者診療終了報告書(外来・入院)
(和暦)　　年　　月　　日　
徳島大学病院長　　　　殿
診療科名　　　　　　　　　　　　　　
診療科長名　　　　　　　　　　　　　
担当医名　　　　　　　　　　　　　　
　特別医療費患者としての診療を終了したので報告します。
患者番号	　	　	　	　	―	　	　	　	　	　	
患者氏名	　	男女	大正	昭和	平成	令和	年　　月　　日生　　	
対象病名	　	
診療期間	　　(和暦)　　年　　月　　日　～(和暦)　　年　　月　　日	
本院の負担区分	①診療費の全額　②保険適用外診療の全額　③その他診療費の一部(　　　　)	
申請区分	A　教育に必要な症例	B　研究に必要な症例	C　その他の症例	
	1　臨床講義に協力
2　臨床実習に協力
3　その他(　　　　　)	1　新しい治療法に協力
2　新しい検査法に協力
3　その他(　　　　　)	1　感染症疑いのため
2　その他(　　　　　)	
申請理由	□稀有または難治の症例
□稀有ではないが重要な症例
□その他(　　　　　　)	□難治疾患等の治療法の確立していない先端的治療
□保険請求対象外であるが診療上必要
□疾病判定、術後の治療効果を高めるための検査等
□その他(　　　　　　)	□感染症拡大防止のため、検査が必要
□その他(　　　　　　)	
負担範囲	　	　	　	
成果